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A� abusiva clA?usula de plano que restringe exame pedido por mA�dico conveniado

A� abusiva a clA?usula contratual que restringe autorizaA�A?o para realizaA�A?o de exames, diagnA?sticos e internaA�A�es a pedido de mA�dicos conveniados a plano de saA?de. O entendimento A� da Quarta Turma do Superior Tribunal de JustiA�a (STJ).

A controvA�rsia surgiu depois que um mA�dico de Mato Grosso procurou o MinistA�rio PA?blico (MP) estadual. O profissional alegou que seu paciente, beneficiA?rio da Unimed CuiabA?, era portador de tumor cerebral e necessitava realizar ressonA?ncia nuclear magnA�tica e diversos exames hormonais. Todavia, estava tendo dificuldade em conseguir as autorizaA�A�es para a realizaA�A?o dos exames solicitados.

O inquA�rito do MP verificou que vA?rios outros usuA?rios tiveram a mesma dificuldade na realizaA�A?o de exames prescritos por mA�dicos de sua confianA�a, mas que nA?o constavam na lista da cooperativa. Em muitos casos, segundo os testemunhos, os pacientes precisavam pagar o exame ou procurar um mA�dico credenciado somente para prescrever a solicitaA�A?o.

RelaA�A�es de consumo

Em aA�A?o pA?blica, o A?rgA?o ministerial alegou que a prA?tica A� abusiva e ofensiva aos princA�pios bA?sicos das relaA�A�es de consumo. Afirmou tambA�m que as clA?usulas contratuais que nA?o autorizam a realizaA�A?o de exames, diagnA?sticos ou internaA�A�es hospitalares, quando as guias de requisiA�A?o sA?o assinadas por mA�dico nA?o cooperado, constrangem o usuA?rio, causando-lhe transtornos e prejuA�zos desnecessA?rios.

No pedido, alA�m de destacar a propaganda enganosa, pois a cooperativa afirmava estar cumprindo a legislaA�A?o, solicitou a reparaA�A?o dos danos causados aos usuA?rios, tanto materiais quanto morais.

A sentenA�a declarou nulas as clA?usulas 6.3.1, 6.4.1 e 6.4.2 do contrato e determinou a veiculaA�A?o da decisA?o nos meios de comunicaA�A?o. A tA�tulo de dano material, condenou a Unimed CuiabA? a reembolsar os usuA?rios dos valores pagos a terceiros, dentro do prazo decadencial, com atualizaA�A?o monetA?ria a partir da data do pagamento. Para sanar o dano moral coletivo, foi determinado depA?sito de R$ 200 mil no Fundo Municipal de SaA?de.

A cooperativa recorreu da sentenA�a ao Tribunal de JustiA�a de Mato Grosso (TJMT), que reconheceu como abusiva a clA?usula que condiciona as autorizaA�A�es a pedidos de mA�dicos credenciados e a necessidade de reparaA�A?o de dano material.

O TJMT, porA�m, afastou o dano moral genA�rico, alegando que o caso se refere a dano moral individual. O tribunal tambA�m entendeu nA?o ser necessA?ria veiculaA�A?o da sentenA�a em emissoras locais, mantendo somente a publicidade nos meios de comunicaA�A?o escrita.

Recurso especial

Tentando reverter a invalidaA�A?o da clA?usula contratual, a cooperativa recorreu ao STJ. O ministro Luis Felipe SalomA?o, relator do recurso especial, destacou o fato de a cobertura nA?o se estender aos honorA?rios dos nA?o cooperados, sendo restrita somente aos exames e internaA�A�es, que deveriam poder ser solicitados por qualquer profissional.

De acordo com SalomA?o, a�?internaA�A�es e demais procedimentos hospitalares nA?o podem ser obstados aos usuA?rios cooperados, exclusivamente pelo fato de terem sido solicitados por mA�dico diverso daqueles que compA�em o quadro da operadora, pois isso configura nA?o apenas discriminaA�A?o do galeno, mas tambA�m tolhe tanto o direito de usufruir do plano contratado com a liberdade de escolher o profissional que lhe aprouvera�?.

O entendimento foi acolhido unanimemente pela Quarta Turma do STJ e, com isso, fica mantida a abusividade da clA?usula contratual estabelecida pela cooperativa mA�dica Unimed CuiabA?.

Da RedaA�A?o

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